Wie stellt man Krebs fest

Die Ärzte verfügen heute über viele Methoden, um Krebserkrankungen zu diagnostizieren. Hierzu zählen unter anderem bildgebende Verfahren, Endoskopie sowie Laboruntersuchungen. Diese Verfahren reichen jedoch nicht aus, um die Art der Erkrankung und ihre Ausbreitung zu beurteilen. Entscheidend für die Diagnostik ist vielmehr die Untersuchung von Gewebeproben durch den Pathologen. Erst wenn der Pathologe bei der histologischen Untersuchung Tumorzellen entdeckt hat, ist die Krebsdiagnose gesichert.

Der Oberbegriff „bildgebende Verfahren” bezeichnet alle Untersuchungsmethoden, mit deren Hilfe der Arzt in den Körper hineinblicken kann. Das älteste bildgebende Verfahren ist die Untersuchung mit Röntgenstrahlen (Röntgendiagnostik). Neuere bildgebende Verfahren sind die Computertomographie, Kernspintomographie, Ultraschall-Diagnostik, Szintigraphie, Positronen-Emissions-Tomographie und die Endoskopie.

„Durch Zufall” fand Wilhelm Conrad Röntgen am Abend des 8. November 1895 „eine neue Art von Strahlen”. Seine Entdeckung ließ einen alten Traum der Mediziner wahr werden: in den Körper zu blicken, ohne ihn zu öffnen. Die durch Röntgen möglich gewordene „Durchleuchtung” des Körpers mit energiereichen Strahlen ist noch heute eines der am häufigsten verwendeten bildgebenden Verfahren in der Medizin.

Bei der Untersuchung steht der Patient zwischen einer Strahlenquelle – der Röntgenröhre – und einem speziellen fotografischem Film. Die Strahlen durchdringen den Körper, treffen schließlich auf den Röntgenfilm und schwärzen ihn. Je mehr Strahlen hindurchkommen, desto schwärzer wird das Bild: Strahlendurchlässige Strukturen wie die weichen Muskeln und Bandscheiben erscheinen deshalb dunkel oder in unterschiedlichen Grautönen, strahlendichte Strukturen wie die Knochen stellen sich hell dar. Auf diese Weise kann ein „Schattenbild”, ein umgewandeltes Strahlenrelief, von einem Organ oder einem Körperteil erzeugt und eine krankhafte Veränderung sichtbar gemacht werden. Eine sehr häufige Röntgenuntersuchung ist die Mammographie der Brust.

Die Röntgentechnik wurde in den vergangenen Jahrzehnten ständig weiterentwickelt. Kombiniert mit Kontrastmitteln kann sie heute auch genutzt werden, um Körperhöhlen, Hohlorgane oder Blutgefäße zu inspizieren. Kontrastmittel sind Substanzen, die entweder erheblich strahlendurchlässiger oder –undurchlässiger sind als die Gewebe des Körpers. Sie heben sich daher als sehr helle beziehungsweise sehr dunkle Bildstellen vom umgebenden Gewebe ab. Ein Beispiel ist Bariumsulfat. Als Brei getrunken, dient das röntgendichte Kontrastmittel dazu, den Magen-Darm-Trakt darzustellen, um veränderte Wandstrukturen, etwa Polypen oder Tumoren, zu entdecken.

Flüssige Jodverbindungen werden injiziert, beispielsweise um Veränderungen der Blutgefäße kontrastreich darzustellen (Angiographie). Das so genannte Doppelkontrastverfahren kombiniert ein röntgendichtes Kontrastmittel mit röntgendurchlässigen Luftbläschen. Die beispielsweise als Brausetablette verabreichten Luftbläschen lagern sich an den Wänden des Magen-Darm-Trakts an und erlauben, die Schleimhaut des Verdauungstraktes besonders detailreich darzustellen und krankhafte Veränderungen zu beurteilen.

Die Szintigraphie macht sich die Erkenntnis zunutze, dass sich bestimmte Stoffe in einzelnen Organen und auch in bestimmten krankhaften Veränderungen gezielt anreichern. Markiert man diese Stoffe radioaktiv oder gibt sie in radioaktiver Form in den Körper, sammeln sie sich in einem bestimmten Gewebe oder Organ an und geben dort Strahlung ab. Die radioaktive Strahlung wird dann mit Hilfe einer speziellen Kamera („Gammakamera”) aufgefangen und sichtbar gemacht. Das Bild, ein so genanntes „Szintigramm”, zeigt, wie sich die radioaktive Substanz im Organ verteilt und gibt dem Arzt Auskunft über seine Funktionsfähigkeit.

Ein wichtiger Anwendungsbereich der Szintigraphie ist etwa die Untersuchung der Schilddrüse mit radioaktiv markiertem Jod. Da Jod vor allem von der Schilddrüse aufgenommen wird, kann das Szintigramm zeigen, wo sich das Jod innerhalb der Drüse befindet. Eine andere wichtige Anwendung dieser Methode ist das Aufspüren von Knochenmetastasen eines Tumors (Skelettszintigraphie). Die Strahlenbelastung bei einer Szintigraphie ist gering; die Substanzen werden innerhalb kurzer Zeit über Urin und Stuhl wieder vom Körper ausgeschieden.

Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl anderer szintigraphischer Untersuchungsmethoden, mit denen zum Teil hochsensitiv und -spezifisch Tumorlokalisationen entdeckt und z.T. auch von gutartigen Veränderungen unterschieden werden können.


Schädel Kernspintomographie

Zur Ultraschall-Untersuchung (Sonographie) schickt der Arzt Ultraschallwellen, das heißt hochfrequente Schallwellen weit oberhalb der menschlichen Hörschwelle, über einen speziellen Schallkopf in den Körper. Die Schallwellen werden von den Geweben und Organen in unterschiedlichem Ausmaß zurückgeworfen (reflektiert). Der auf dem Körper aufliegende Schallkopf nimmt die reflektierten Wellen auf und ein Computer setzt die Impulse in ein Bild um. Es enthält eine Vielzahl von Informationen über die Beschaffenheit der beschallten Gewebe und Organe.

Ein gewisser Nachteil der Sonographie ist, dass die Schallwellen tiefer liegende Organe nicht erreichen können. Um Prostata, Eileiter oder Gebärmutter dennoch mit Ultraschallwellen untersuchen zu können, wurden mittlerweile „endosonographische” Instrumente entwickelt, die in natürliche Körperöffnungen wie Speiseröhre, Scheide, Enddarm eingebracht werden. Mit Hilfe der Endosonographie können auch Veränderungen der Blutgefäße „von innen” erkannt werden.

Bei der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) macht man sich die Erkenntnis zunutze, dass bösartige Tumoren einen weit höheren Zuckerstoffwechsel aufweisen als die meisten gutartigen Gewebe. Verabreicht man nun dem Patienten eine Spurendosis eines mit einem besonders kurzlebigen Strahler (einem sogenannten Positronenstrahler) markierten Zuckers, so kann man durch Messung von außen eventuelle Tumorherde lokalisieren, z.T. auch solche, die mit anderen Verfahren (z.B. Computer- oder Kernspintomographie) nicht auffindbar sind.

Gegenüber anderen radioaktiven Strahlern (vgl. den Abschnitt Szintigraphie) haben Positronenstrahler den Vorteil, aufgrund technischer Besonderheiten besonders genau lokalisierbar zu sein, so dass auch wenige Millimeter große Herde auffindbar sind.

Die Endoskopie arbeitet mit Licht, das über lichtleitende Glasfasern in Körperhohlräume geschickt wird. Die Glasfasern sind Bestandteile langer, meist hochflexibler Schläuche, der Endoskope, mit denen der Arzt beispielsweise in Darm oder Magen, Blase oder Lunge hineinschauen kann. Zu den häufigsten Endoskopien zählt die so genannte Darmspiegelung (Koloskopie). Dazu führt der Arzt das Endoskop in den Darm ein und inspiziert die Beschaffenheit von Darmwand und Schleimhaut.

Schon kleinste Veränderungen können auf diese Weise entdeckt werden, lange bevor eine Röntgenuntersuchung einen Befund zeigen würde. Entdeckt er eine verdächtige Gewebeveränderung, wird er in der Regel eine Gewebeprobe zur weiteren mikroskopischen Untersuchung entnehmen. Endoskope werden heute auch verwendet, um operative Eingriffe in Körperhöhlen vorzunehmen. Mit den entsprechenden Werkzeugen ausgestattet, dienen sie beispielsweise dazu, Darmpolypen zu entfernen.

Ob eine verdächtige Veränderung - beispielsweise ein Knoten in der Brust - Krebszellen enthält, kann ausschließlich über die Entnahme einer Gewebeprobe beurteilt werden, die vom Pathologen unter dem Mikroskop histologisch (mikroskopisch) untersucht wird. Die Entnahme derartiger Gewebeproben von Patienten wird in der Fachsprache „Biopsie“ genannt (griechisch „bio“ = lebend, „opsis“ = betrachten).

Es gibt verschiedene Methoden, eine Probe durch die Biopsie zu erhalten: Der Arzt kann beispielsweise nach einer örtlichen Betäubung eine Hohlnadel in das Gewebe einstechen und einen Gewebezylinder herausstanzen (Stanzbiopsie) oder ansaugen (Feinnadelbiopsie). Er kann ein Gewebestück auch mit einem Skalpell (Exzisionsbiopsie) oder endoskopisch mit einer winzigen Zange entnehmen. Einzelne Zellen kann er durch Abstriche an Schleimhäuten, beispielsweise am Gebärmutterhals, oder aus Körperflüssigkeiten gewinnen.

Wenn Gewebe mikroskopisch untersucht wird, spricht der Fachmann von einer histologischen Untersuchung, werden einzelne Zellen untersucht, spricht er von einer zytologischen Untersuchung. Für derartige mikroskopische Begutachtungen sind Pathologen verantwortlich, die sich auf dieses Gebiet spezialisiert haben. Ihr Ergebnis erlaubt nicht nur eine exakte Diagnosestellung, sondern darauf aufbauend auch eine optimale Therapieplanung.

Im Einzelnen werden durch die histologische Untersuchung so eine Vielzahl wichtiger Fragen beantwortet, z.B.:

• Enthält die eingesandte Gewebeprobe Tumorzellen? Sind sie gut- oder bösartig?
• Welche Krebsart liegt vor?
• Stammen die Zellen aus dem Ausgangstumor
  (Primärtumor) oder handelt es sich um eine
  Tumorabsiedlung, eine Metastase?
• Welchen Reifegrad (Differenzierung) besitzt der
  Tumor (sogenanntes „Grading“)?
• Welche Hinweise auf die Wachstumsgeschwin-
  digkeit des Tumors ergeben sich?
• Besitzen die Tumorzellen besondere Merkmale,
  beispielsweise Wachstumsfaktorrezeptoren oder
  Hormonrezeptoren, die zusätzliche therapeutische
  Optionen erlauben?

In der Regel bedient sich der Pathologe lichtmikroskopischer Untersuchungen, um diese und viele andere Fragen mehr zu beantworten. Darüber hinaus sind heute jedoch auch weitere moderne Untersuchungsverfahren, wie z.B. die immunhistochemische Untersuchung mit monoklonalen Antikörpern oder molekulargenetische Untersuchungen, fester Bestandteil des Methodenspektrums des Pathologen. Mit diesen neueren Untersuchungstechniken ist es so beispielsweise möglich, Tumorzellen sehr viel spezifischer zu klassifizieren (z.B. Wachstumsfaktorrezeptoren, Hormonrezeptoren) und so die Grundlage für moderne Therapieoptionen zu schaffen.

Zu den verschiedenen Untersuchungen, mit deren Hilfe eine Krebserkrankung bestätigt oder ausgeschlossen werden soll, zählen auch die Analysen von Blut, Urin und anderen Körperflüssigkeiten im Labor. Grundsätzlich wird der Arzt ein Blutbild anfertigen und die Anzahl der roten und weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen bestimmen. Es gibt aber noch zahlreiche andere Werte, die er untersuchen kann. Hierzu zählen die so genannten Tumormarker.

Tumormarker, so die medizinische Definition, „sind Stoffe, deren Auftreten oder erhöhte Konzentration in Körperflüssigkeiten einen Zusammenhang mit dem Vorhandensein und/oder dem Verlauf von Tumoren aufweist”. Meist handelt es sich um Zucker-Eiweiß-Moleküle (Glykoproteine), die bei einer Krebserkrankung vermehrt im Blut nachweisbar sind. Für die Erstdiagnose Krebs spielen Tumormarker keine bedeutende Rolle. Sie werden aber oft eingesetzt, um zu kontrollieren, wie sich die Erkrankung nach einer ersten Behandlung weiterentwickelt. Der Verlauf der Tumormarker-Werte über Monate oder Jahre kann darauf hinweisen, ob die Krankheit zum Stillstand gekommen oder ob sie erneut aufgetreten ist.

Tumormarker als Verlaufskontrolle

So steigen vor allem bei Krebserkrankungen des Dickdarmes die Werte eines Zucker-Eiweiß-Moleküls, des karzinoembryonalen Antigens (CEA), im Blut an. In der Verlaufskontrolle und in der Nachsorge kann ein CEA-Anstieg früher als Röntgen- und Ultraschalluntersuchung oder Darmspiegelungen darauf hinweisen, ob die Erkrankung wiedergekehrt ist.

Ein anderes Beispiel für einen Tumormarker ist das „prostataspezifische Antigen” (PSA). Hierbei handelt es sich um ein Zucker-Eiweiß-Protein, das von der männlichen Vorsteherdrüse, der Prostata, gebildet wird. Normalerweise ist PSA im Blut nur in Spuren vorhanden. Bei gut- und bösartigen Erkrankungen steigen die PSA-Werte im Blut jedoch an. Je höher die Werte sind, desto wahrscheinlich ist ein Karzinom. Die Ärzte bestimmen den PSA-Wert auch zur Verlaufskontrolle des Prostatakrebses: Wenn der Wert wieder ansteigt, deutet dies auf ein Wiederauftreten der Erkrankung hin.

Für die Verlaufskontrolle des Leberkarzinoms ist „Alpha-Fetoprotein” (AFP) von Bedeutung. Erhöhte AFP-Werte deuten mit großer Wahrscheinlichkeit darauf hin, dass die Erkrankung nicht vollständig zurückgedrängt werden konnte. Zusammen mit „Choriongonadotropin”, kurz HCG, wird AFP auch eingesetzt, um die Therapie und den Verlauf von Hodentumoren zu überwachen. HCG, umgangssprachlich „Schwangerschafthormon” genannt, ist beim Mann normalerweise nicht nachweisbar, kann jedoch bei Hodentumoren auftreten.

Probenaufbereitung im Labor	Spurensuche unter dem Mikroskop

(red)

---

Quellen:
M. Galanski, K. Lackner: Prinzipien der bildgebenden Diagnostik in der Onkologie, in: H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2005, S. 429-448
V. Ivancevic, D. L. Munz: Prinzipien der nuklearmedzinischen Diagnostik, in: H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2005, S. 449-466
T. Rösch, M. Classen, M. Gebel: Prinzipien der endoskopischen Diagnostik und Therapie, in: H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2005, S. 467-498
P. Nollau, K. Mann, C. Wagener: Tumormarker, in: H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006, S. 499-522