Brustkrebs, Mammakarzinom - Operation

Eine Operation ist zur Therapie von bösartigen Brusttumoren auch heute noch unentbehrlich. Doch während die Diagnose Brustkrebs bis in die 80er Jahre für die betroffenen Frauen meist die radikale Entfernung der Brust bedeutete, kann heute in über zwei Drittel aller Fälle schonender operiert und die Brust erhalten werden.

Meist schließt sich die Operation direkt an die Diagnose an. Mitunter gehen ihr jedoch auch eine Chemo-, Antihormon- oder Antikörpertherapie voran, um den Tumor zu verkleinern. Ziel der Operation ist es, alle Tumorzellen aus der Brust zu entfernen. Dazu wird sicherheitshalber auch etwas von dem umgebenden gesunden Gewebe mit entnommen. In der anschließenden feingeweblichen Untersuchung werden die Schnittränder daraufhin untersucht, ob sie Tumorzellen enthalten. Wenn nicht, kann davon ausgegangen werden, dass der Tumor vollständig entfernt wurde.

Brusterhaltende Operationen bergen für die Patientinnen kein höheres Rückfallrisiko als die radikale Brustentfernung, wenn der Tumor mit einem „Sicherheitsrand“ von mindestens 0,1 Zentimeter gesundem Gewebe entfernt werden kann und die Brust im Anschluss nachbestrahlt wird.

Ob brusterhaltend operiert werden kann, hängt von der individuellen Beschaffenheit des Tumors ab:

• Der Tumor darf im Verhältnis zur Brust nicht zu groß und muss örtlich begrenzt sein.
• Brusthaut und Brustwandmuskulatur dürfen nicht betroffen sein.
• Es dürfen keine weiteren Tumoren in der Brust vorhanden sein, die weit auseinander liegen.
• Es dürfen keine zusätzlichen ausgedehnten Brustkrebsvorstufen vorhanden sein.

Nur bei wenigen Patientinnen muss die gesamte Brust amputiert werden: Brustdrüse, Haut und Hüllschicht des Brustmuskels (Faszie). Eine solche Mastektomie wird notwendig, wenn:

• der Tumor zu groß ist,
• an mehreren Stellen Tumoren wachsen,
• die Brusthaut betroffen ist,
• Brustkrebsvorstufen in der gesamten Brust vorhanden sind,
• bei einer vorangegangenen Operation der Tumor nicht vollständig entfernt werden konnte und eine Nachoperation unter Erhalt der Brust nicht möglich ist oder
• wenn eine Strahlentherapie nicht möglich oder nicht gewünscht ist (z. B. bei sehr hohem Alter).

Während früher auch die Brustmuskulatur entfernt wurde, wird heute eine schonendere Form der Mastektomie angewendet, bei der diese Muskeln erhalten bleiben. So fällt der Brustkorb nicht ein und der Brustansatz behält seine runde Kontur.

Muss eine Mastektomie vorgenommen werden, sollten sich Patientinnen bereits vor der Operation über die verschiedenen Möglichkeiten der Brustrekonstruktion informieren, denn schon während des Eingriffs können erste Maßnahmen für einen Wiederaufbau der Brust erfolgen.

Um möglichst vielen Patientinnen die unangenehmen Folgen der vorsorglichen Lymphknoten-Entfernung zu ersparen, können zunächst nur ein bis drei Lymphknoten entnommen werden – und zwar die ersten, der auf der Lymphbahn zwischen Brust und Achselhöhle liegt. Zuvor werden diese sogenannten Wächter- oder Sentinel-Lymphknoten durch Einspritzung eines Farbstoffs und/oder einer leicht radioaktiven Substanz identifiziert und markiert.

Werden bei der anschließenden feingeweblichen Untersuchung der Lymphknoten keine Krebszellen gefunden, kann man davon ausgehen, dass der Tumor noch nicht gestreut hat und sich somit weder in anderen Lymphknoten noch an anderen Körperstellen Metastasen befinden.

Die Sentinel-Biopsie wird noch nicht für alle Formen von Brusttumoren empfohlen, sondern nur für einzelne, kleine Tumoren, bei denen in der klinischen Untersuchung und im Ultraschall kein Verdacht auf einen Lymphknotenbefall besteht. Im Rahmen von Studien kann die Entfernung der Wächterlymphknoten auch vor Beginn einer neoadjuvanten medikamentösen Therapie durchgeführt werden. Sind diese unauffällig, muss die Achselhöhle nach der medikamentösen Therapie und bei Operation der Brust nicht mehr operiert werden.

Wenn Brustkrebszellen metastasieren, d. h. wenn sie sich von der Brust aus im Körper ausbreiten, geschieht dies meist über das Lymphsystem. Die Lymphbahnen aus der Brust münden in die Lymphknoten der Achselhöhle. 10 bis 15 von ihnen werden darum bei der Operation entnommen („Axilladissektion“), um zu überprüfen, ob sie bzw. wie viele von ihnen Tumorzellen enthalten. Dies ist ein sehr wichtiges Kriterium für die weitere Behandlung. Außerdem mindert die Entfernung der Lymphknoten das Risiko, dass der Tumor in der Achselhöhle weiterwächst.

Beim In-situ-Karzinom (Carcinoma in situ, CIS), einer Frühform von Brustkrebs, ist keine Lymphknotenentfernung erforderlich, weil noch keine Tumorzellen gestreut werden. Eine Ausnahme sind sehr große Formen, da hier gegebenenfalls schon versteckt Brustkrebs vorhanden sein könnte.

Wie bei allen Operationen kann es in seltenen Fällen zu Wundheilungsstörungen und/oder Infektionen kommen. Meist verheilt die Wunde jedoch innerhalb von etwa drei Wochen.
Weil bei der Operation auch Haut entfernt wird, kann es danach vorübergehend zu Spannungsgefühlen kommen, bis die verbliebene Haut sich gedehnt hat. Nach brusterhaltenden Operationen empfiehlt es sich mitunter, die Restbrust mit einem speziellen Büstenhalter zu stützen.

Frauen mit großer Brust, bei denen eine Mastektomie erfolgt ist, neigen nach der Operation zu Fehlhaltungen wegen der unterschiedlichen Gewichtsverteilung. Diese kann zu Verspannungen und Schmerzen im Schulterbereich führen. Darum empfiehlt sich hier allein schon aus orthopädischen Gründen das Tragen einer externen Prothese, d. h. eine Einlage im BH.

An die Operation schließen sich in den meisten Fällen weitere Therapien an, um Rückfällen vorzubeugen und noch verbliebene Krebszellen abzutöten. Häufig wird die Brust zuerst bestrahlt, aber auch Antihormonbehandlungen, Chemotherapien oder molekularbiologische Therapien sind möglich.

Wenn sich nach einer brusterhaltenden Operation ein sichtbarer Größenunterschied eingestellt hat oder wenn während einer Mastektomie noch keine kosmetischen Schritte unternommen wurden, kann nach dem Abschluss der Behandlung eine Brustrekonstruktion erfolgen.

Bei der Entfernung von Lymphknoten im Achselbereich werden kleine Nerven durchtrennt. Dies kann zu einer Beeinträchtigung der Beweglichkeit der Schulter und des Armes und zu Sensibilitätsstörungen führen.

Als postoperative Komplikation können langfristig – mitunter erst Jahre später - Lymphödeme auftreten: Durch die Unterbrechung der Abflusswege staut sich die Lymphflüssigkeit und der Arm schwillt an und schmerzt. Behandelt wird das Lymphödem beispielweise durch Hochlagern und Wickeln, durch das Tragen eines Armstrumpfes oder durch die manuelle Lymphdrainage, eine spezielle Massagetechnik.

(pp)

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Quellen:
Deutsche Krebsgesellschaft e.V. (Hrsg.): Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms, W. Zuckschwerdt Verlag 2008
AGO e.V. (Hrsg.): Empfehlungen Gynäkologische Onkologie der Kommission Mamma, www.ago-online.de/index.php?lang=de&site=mamma_guide_topical&topic=mamma_guide , Stand Juli 2010
H.-J. Schmoll. K. Höffken, K. Possinger (Hrsg.): Kompendium Internistische Onkologie, Springer Verlag 2006


Fachliche Beratung

Prof. Beckmann, Universitätsfrauenklinik Erlangen

PD Dr. Lux, Universitätsfrauenklinik Erlangen