Behandlungsmethoden bei Lungenkrebs

Hat der Tumor eine bestimmte Größe nicht überschritten und noch keine Fernmetastasen gebildet, wird immer eine Operation angestrebt. Ihr Ziel ist es, das Tumorgewebe sowie die umliegenden und gegebenenfalls von Tumorzellen befallenen Lymphknoten vollständig zu entfernen. Die Operation spielt vor allem beim nichtkleinzelligen Lungenkrebs eine wichtige Rolle, kann in ausgewählten Einzelfällen aber auch beim kleinzelligen Typ erfolgen, sofern es sich noch um einen kleinen Tumor handelt, der nur benachbarte Lymphknoten befallen hat.

Dem Eingriff gehen gründliche Untersuchungen voraus. Insbesondere muss sichergestellt werden, dass nach der Entfernung eines Teils der Lunge die verbliebenen Lungenabschnitte in der Lage sind, die Atemfunktion ausreichend zu übernehmen. Voraussetzung für eine Operation ist ein guter Allgemeinzustand des Patienten, schwere Begleiterkrankungen schließen einen operativen Eingriff aus. Des Weiteren darf die Entfernung des Tumors keine Gefahr für benachbarte lebenswichtige Organe, wie z.B. große Blutgefäße oder die Speiseröhre, darstellen. Sind die zu erwartenden Belastungen und Einschränkungen zu groß, muss eine andere Therapie gewählt werden.

Bei der Operation werden der Tumor mit einem Randsaum aus gesundem Lungengewebe und die lokalen Lymphknoten entfernt. Der häufigste Eingriff ist die Entfernung eines Lungenlappens (Lobektomie). Bei sehr großen Tumoren kann die Entfernung eines ganzen Lungenflügels notwendig sein (Pneumonektomie). In vielen Fällen ist es jedoch möglich, durch spezielle, Organ erhaltende Operationen die Entfernung eines ganzen Lungenflügels zu vermeiden.

Die Entfernung von Lungengewebe ist mit einer Verminderung der Atemfläche verbunden. Bei vor der Operation ausreichender Lungenfunktion kommt es durch den Eingriff allerdings in der Regel nicht zu einer schwerwiegenden Atembehinderung. Der Verlust von Lungengewebe kann dann gut kompensiert werden. Spezielle atemgymnastische Übungen tragen dazu bei, die Leistungsfähigkeit der Lunge nach der Tumortherapie zu verbessern und das körperliche und psychische Wohlbefinden zu fördern. Die ersten Übungen können bereits in der Klinik unter Anleitung eines Krankengymnasten erlernt und später zu Hause fortgeführt werden. Wichtig ist allerdings, dass Raucher umgehend, also noch vor der Operation, mit dem Rauchen aufhören.

Die Wirkung der Strahlentherapie beruht darauf, dass sie Krebszellen vernichtet. Die Bestrahlung erfolgt von außen auf die Tumorregion.

Bei nichtkleinzelligen Lungentumoren kann eine Strahlentherapie durchgeführt werden, wenn der Tumor bereits so groß ist, dass er durch eine Operation allein nicht mehr vollständig entfernt werden kann oder wenn eine Operation aus anderen Gründen nicht möglich ist. Dabei wird die Strahlentherapie in der Regel mit einer Chemotherapie kombiniert. Die Kombination beider Verfahren ist effektiver, führt aber auch zu stärkeren Nebenwirkungen. Aus diesem Grunde werden Patienten mit einem schlechten Allgemeinzustand oder Patienten mit erheblichen Begleiterkrankungen oftmals nacheinander mit diesen Therapien behandelt.
Zusätzlich ist eine Strahlentherapie eine wirksame Behandlungsmöglichkeit bei Vorliegen von Knochen- und Gehirnmetastasen.

Bei der Chemotherapie kommen zellwachstumshemmende Medikamente, so genannte Zytostatika, zum Einsatz. Sie wirken in erster Linie gegen schnell wachsende Zellen und damit gegen Krebszellen. Für die Behandlung von Lungenkrebs stehen mehrere Chemotherapeutika zur Verfügung, die entsprechend der individuellen Voraussetzungen ausgewählt werden. In der Regel werden 2 oder drei Substanzen miteinander kombiniert, wobei Cisplatin oder Carboplatin als Basismedikament enthalten sind.

Häufig eingesetzte Zytostatika sind:

• Cisplatin
• Carboplatin
• Gemcitabin
• Pemetrexed
• Paclitaxel
• Docetaxel
• Vinorelbin

Die Chemotherapie ist die seit langem etablierte systemische Therapieform des Lungenkarzinoms. Bei Patienten, bei denen der Tumor bereits Lymphknoten oder andere Organe befallen hat, ist die Chemotherapie Standard. Die Art der Chemotherapie und die Auswahl der Medikamente hängen von verschiedenen Faktoren wie dem Allgemeinzustand und Begleiterkrankungen ab. Auch der Gewebetyp des Tumors (z.B. kleinzelliger oder nicht-kleinzelliger Lungentumor bzw. Adenokarzinom oder Plattenepithelkarzinom) spielt eine Rolle bei der Therapieentscheidung.
Die Chemotherapie wirkt auf alle sich rasch teilenden Zeilen. Dazu gehören nicht nur die bösartigen Krebszellen, sondern auch gesunde Zellen wie die Schleimhautzellen des Verdauungstrakts, die Haarwurzelzellen und die blutbildenden Zellen des Knochenmarks. Zu den häufigsten Nebenwirkungen der Chemotherapie zählen daher Blutbildveränderungen mit Absinken der roten/weißen Blutkörperchen und der Blutplättchen sowie Übelkeit, Durchfall und Haarausfall. Diese unerwünschten Begleiterscheinungen lassen sich jedoch heute gut abschätzen und durch entsprechende Maßnahmen lindern. Sie klingen in der Regel nach Beendigung der Chemotherapie wieder ab.

Lungentumoren neigen zur Bildung von Tochtergeschwülsten (Metastasen) in den Knochen. Diese verursachen erhebliche Schmerzen und steigern das Risiko für Knochenbrüche. Durch eine Bestrahlung der Metastasen kann sich der Knochen wieder verfestigen. Die Methode ist auch ein wirksames Mittel zur Schmerzbekämpfung.

Darüber hinaus kann die Gabe von Substanzen, die den Knochenabbau hemmen (Bisphosphonate), das Risiko von Komplikationen durch Knochenmetastasen verringern und die Schmerzen lindern. Auch eine kombinierte Strahlen-/Bisphosphonattherapie kann Schmerzen infolge von Knochenmetastasen wirksam bessern.

Im fortgeschrittenen Stadium einer Lungenkrebserkrankung stehen für den Patienten häufig Schmerzen im Vordergrund. Sie beeinflussen seine Lebensqualität stärker als der Tumor selbst. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist in diesem Falle die wirksame Schmerzbekämpfung. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen in den meisten Fällen gut lindern. Im Vordergrund steht die Behandlung mit Schmerztabletten, bei sehr starken Schmerzen auch mit Morphium-Zubereitungen in Kombination mit weiteren Schmerzmitteln. Die Schmerztherapie wird möglichst individuell auf die Schmerzsituation des Patienten abgestimmt.

Die klassischen Chemotherapeutika wirken als Zellgifte nicht nur auf Tumorzellen, sondern greifen auch gesundes Gewebe an. Neuartige Therapieansätze, die als „zielgerichtete Therapie“ bezeichnet werden, sind hingegen darauf ausgerichtet, ausschließlich Krebszellen anzugreifen. Es handelt sich um Wirkstoffe, die beispielsweise gegen das Tumorwachstum fördernde Faktoren gerichtet sind, die die Blutversorgung des Tumors unterbinden, Defekte im Erbgut reparieren bzw. deren Folgen beheben oder die Signalübertragung zwischen Tumorzellen verhindern. Zielgerichtete Therapien kommen derzeit ausschließlich bei fortgeschrittenen nichtkleinzelligen Lungenkarzinomen zur Anwendung.

Tyrosinkinasehemmer des epidermalen Wachstumsfaktors (EGFR-Tyrosinkinasehemmer)
Wirkstoffe aus dieser Subtanzgruppe richten sich gegen Bindungsstellen von Wachstumsfaktoren auf der Oberfläche der Krebszellen oder Blutgefäßzellen. Diese Bindungsstellen werden von den Tumorzellen oftmals im Übermaß gebildet. Docken Wachstumsfaktoren daran an, erhalten die Zellen das Signal für ein ungehemmtes Wachstum. Tyrosinkinasehemmer unterbinden die von den Bindungsstellen vermittelte Signalübertragung, wodurch das Wachstum der Tumorzellen blockiert wird. Derzeit sind zwei EGFR-Tyrosinkinasehemmer für die Therapie von Lungenkrebs zugelassen: Erlotinib und Gefitinib. Diese Medikamente stehen in Tablettenform zur Verfügung.

Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder gestreutem nichtkleinzelligem Lungenkrebs, die bereits mindestens einmal mit herkömmlicher Chemotherapie behandelt wurden, können von einer Therapie mit Erlotinib profitieren. Eine Behandlung mit Erlotinib kann zu einer Rückbildung oder Stabilisierung des Tumors führen und die Überlebenszeit dieser Patienten verlängern. Außerdem lindert der Wirkstoff typische Krankheitssymptome wie Husten, Atemnot und Schmerzen.

Gefitinib wurde im Juli 2009 zur Therapie von Patienten mit lokal fortgeschrittenem oder metastasiertem nichtkleinzelligem Lungenkrebs als Erstlinientherapie, d.h. als erste Therapie nach Diagnosestellung und als Zweit-/Drittlinientherapie zugelassen. Voraussetzung dafür ist, dass bei den Patienten eine bestimmte Genveränderung am EGF-Rezeptor (Mutation) nachgewiesen wurde, denn bei diesen Patienten wurde nachgewiesen, dass sie von Gefitinib besonders profitieren.

Beide Wirkstoffe sind im Allgemeinen gut verträglich. Häufigste Nebenwirkung ist ein akneähnlicher Hautausschlag, der allerdings in den meisten Fällen nur leicht ist, bei stärkerer Ausprägung aber auch gut behandelt werden kann.

Angiogenesehemmer
Angiogenesehemmer behindern die Blutversorgung von Tumoren, indem sie den sogenannten Gefäßzellwachstumsfaktor VEGF (vascular endothel growth factor) hemmen. Dieser wird von Krebszellen in die Blutbahn abgegeben, haftet sich auf der Oberfläche von Blutgefäßen an und gibt ihnen das Signal, in Richtung des Tumorgewebes zu wachsen. Dadurch wird der Tumor einerseits mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und gewinnt andererseits Anschluss an den Blutkreislauf, so dass er sich im Körper ausbreiten kann. Wird VEGF mit einem Angiogenesehemmer blockiert, werden die speziellen Anreize zu einer gesonderten Blutversorgung für den Tumor reduziert. Studien haben gezeigt, dass die Krebszellen weniger wachsen können und gleichzeitig gegebene Chemotherapien eine höhere Wirkchance haben.

Ein solcher Angiogenesehemmer ist Bevacizumab. Der Antikörper wird in Kombination mit Chemotherapie zur Erstbehandlung von nichtkleinzelligen nicht plattenepithelialen Lungenkarzinomen angewendet, die nicht operabel, lokal fortgeschritten oder metastasiert sind.

Studienergebnissen zufolge kann eine Kombination aus Bevacizumab und Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen Chemotherapie das Ansprechen des Tumors, die Zeit ohne Fortschreiten der Erkrankung und die Überlebenszeit der Patienten verlängern. Der Wirkstoff ist im Allgemeinen gut verträglich. Eine häufige Nebenwirkung ist Bluthochdruck, der allerdings mit Medikamenten behandelt werden kann. Andere charakteristische Nebenwirkungen wie das Auftreten von Blutungen, Eiweißausscheidung im Urin und das Auftreten von Embolien sollten beachtet werden.

(as)


Quellen:
Goeckenjan G et al. Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des
Lungenkarzinoms. Interdisziplinäre S3-Leitlinie. Pneumologie 2010; 64 (Suppl. 2): S23-S155.
Huber R.M.: Tumoren der Lunge und des Mediastinums, W. Zuckschwerdt Verlag München 7. Aufl. 2009.
Kohlhäufl M et al. Aktuelle Therapiestrategien beim nichtkleinzelligen Bronchialkarzinom. Pneumo-News 4/2009: 37-42.
Krebsinformationsdienst (KID) des Deutschen Krebsforschungszentrums. www.krebsinformationsdienst.de
Lungenärzte im Netz. Hrsg. Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) und Bundesverband der Pneumologen e.V. (BdP). www.lungenaerzte-im-netz.de
Lungenkrebs - ein Ratgeber für Betroffene, Angehörige und Interessierte. Heft 10 aus der Blauen Reihe der Deutschen Krebshilfe, 7/2009.
Preiß J et al. Taschenbuch Onkologie. Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie. Zuckschwerdt Verlag 2010.

Fachliche Beratung
PD Dr. Martin Reck
1. Studiensekretariat Onkologie
Krankenhaus Großhansdorf