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Prostatakrebs - Therapie
Wenn die Diagnose Prostatakrebs feststeht und Ausmaß sowie Stadium der Erkrankung bestimmt worden sind, stimmt der Arzt mit dem Patienten ab, welche Möglichkeiten der Behandlung genutzt werden. Folgende Behandlungsmethoden kommen für die Behandlung des Prostatakarzinoms in Frage:
Welche Therapie durchgeführt wird, hängt davon ab, ob der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose noch auf die Vorsteherdrüse begrenzt ist oder bereits umgebendes Gewebe befallen und Tochtergeschwülste (Metastasen) in Lymphknoten und anderen Organsystemen gebildet hat. Bei Tumoren, die auf die Prostata beschränkt sind (Frühstadium), bieten sich als Behandlungsmöglichkeiten die Operation und die Strahlentherapie an. Die Operation ist gleichbedeutend mit der Entfernung der Prostata. Hauptziel ist es, das Tumorgewebe vollständig zu entfernen und damit eine Heilung zu erreichen. Als Alternative zur Operation ist eine Strahlentherapie möglich. Sie kommt insbesondere dann in Frage, wenn ein operativer Eingriff aus gesundheitlichen Gründen oder aufgrund fortgeschrittenen Alters nicht durchgeführt werden kann oder nicht erwünscht ist. Hat sich der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose bereits in benachbartes Gewebe ausgebreitet und hat Metastasen in Lymphknoten (fortgeschrittenes Stadium) gebildet, ist eine Operation oder Bestrahlung als Einzeltherapie unzureichend. In diesem Fall werden deshalb zusätzlich oder ausschließlich Behandlungsformen eingesetzt, die nicht nur in der Prostata, sondern im ganzen Körper wirken (Hormontherapie). Hat der Tumor bereits Knochenmetastasen ausgebildet, sind Schwerpunkte der Behandlung die Hormon- und Chemotherapie sowie die gezielt eingesetzte Strahlentherapie zur Bekämpfung von durch Metastasen verursachten Schmerzen. Ziel ist es, die Tumorausbreitung zum Stillstand zu bringen und die Lebensqualität des Patienten zu erhalten. Eine Heilung ist zu diesem Zeitpunkt nicht mehr möglich. Wichtig ist, dass Sie mit Ihrem behandelnden Arzt über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten sprechen, die in Frage kommen. Informieren Sie sich auch über die Auswirkungen der einzelnen Therapieformen auf Ihr körperliches und seelisches Wohlbefinden. Nicht alle beschriebenen Therapien kommen für jeden Patienten in Frage, aber für jeden Patienten gibt es eine oder mehrere alternative Behandlungsmöglichkeiten. "Aktive Überwachung"
Das Prostatakarzinom gehört zu den Krebsarten, die häufig nur langsam wachsen und nicht immer eine unmittelbare Bedrohung für die Betroffenen darstellen. Bei Patienten jenseits des 75. Lebensjahres oder bei Patienten mit kleinen, wenig bösartigen Tumoren besteht daher die Möglichkeit, zunächst keine Therapie durchzuführen und abzuwarten, ob der Tumor überhaupt wächst. Wird Tumorwachstum festgestellt, kann sofort eine Behandlung eingeleitet werden. Diese Strategie der „aktiven Überwachung“ (Active Surveillance) umfasst regelmäßige Messungen des PSA-Wertes, Abtasten der Prostata und die Entnahme von Gewebeproben aus der Prostata (Biopsie). Bei einem Fortschreiten des Tumors wird dann je nach Ausgangssituation eine geeignete Therapie eingeleitet. Operation
Ist der Krebs auf die Vorsteherdrüse beschränkt, kann er durch eine operative Entfernung der Prostata beseitigt werden – gelingt dies vollständig, spricht man von einer R0-Resektion. Das Verfahren zur Entfernung der Prostata wird als radikale Prostatektomie bezeichnet. Dabei werden gleichzeitig mit der Prostata auch die Samenblasen und - je nach Risiko - die Lymphknoten des Beckens entfernt. Das geschieht, um die Ausbreitung von Tumorzellen über die Lymphwege zu verhindern. Die entfernten Lymphknoten werden mikroskopisch begutachtet, wobei festgestellt werden kann, wie weit sich die Krankheit ausgebreitet hat und welche weitere Behandlung notwendig ist. Nach der Entfernung der Prostata wird die Harnröhre wieder mit der Blase vereinigt, so dass die Blasenentleerung auf normalem Wege möglich ist. Die Chancen für eine dauerhafte Heilung sind, wenn der Tumor auf die Prostata beschränkt ist, sehr gut. Je weiter er allerdings bereits fortgeschritten ist, desto geringer wird die Möglichkeit, eine R0-Resektion und damit durch eine Operation Tumorfreiheit zu erreichen. Welche Folgen hat die Operation?
Trotz Einführung verbesserter Operationstechniken in den letzten Jahren lassen sich unerwünschte Folgeerscheinungen der radikalen Prostataentfernung wie Verlust der Erektionsfähigkeit (Impotenz) und ungewolltes Wasserlassen (Harninkontinenz) nicht komplett vermeiden. Eine vorübergehende Harninkontinenz ist relativ häufig. Es dauert in der Regel ein paar Wochen oder Monate, bis die Haltefunktion des Harnröhrenschließmuskels wieder komplett hergestellt ist. Durch ein gezieltes Training, so genanntes Beckenbodentraining, kann einer langfristigen Inkontinenz erfolgreich entgegengewirkt werden. Zu einer bleibenden Inkontinenz kommt es bei etwa 5 bis 10 Prozent der operierten Patienten. Die Einschränkung oder der Verlust der Erektionsfähigkeit (Impotenz) ist dadurch bedingt, dass bei der Prostataentfernung die Nervenstränge verletzt werden, die für die Erektion verantwortlich sind. Diese Nervenstränge laufen rechts und links an der Prostata entlang. Je nachdem, wie weit sich der Krebs ausgebreitet hat, können ein oder beide Nervenbündel bei der Operation geschont werden. Abhängig vom Alter kann damit die Potenz bei der Hälfte bis zwei Drittel der Patienten erhalten werden.
Strahlentherapie
Bei der Bestrahlung wird mit radioaktiver Strahlung direkt auf den Tumor gezielt. Dadurch werden die Zellkerne der Krebszellen so stark geschädigt, dass die Krebszellen sich nicht mehr teilen können und zu Grunde gehen. Es gibt zwei unterschiedliche Arten der Bestrahlung. Zum einen die von außen, die so genannte perkutane Strahlentherapie und zum anderen von innen, die so genannte Brachytherapie. Perkutane Strahlentherapie
Die Bestrahlung der Tumorregion von außen ist laut Leitlinie als Erstbehandlung bei einem lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom geeignet. Sie soll dazu dreidimensional geplant werden. Zunächst wird die Prostata mit Hilfe einer Computertomographie exakt abgebildet. An Hand dessen kann genau das Areal bestimmt werden, das von der vollen Strahlungsdosis getroffen werden soll. Das umliegende gesunde Gewebe soll dagegen möglichst wenig Strahlung abbekommen und geschont werden. Ist die Bestrahlung fertig berechnet, wird diese von mehreren Seiten aus genau auf den Tumor gerichtet. Die Gesamtdosis der Strahlung soll sich auf mindestens 72 Gy belaufen und muss über sieben bis neun Wochen hinweg in einzelnen Sitzungen an den Werktagen verabreicht werden. Eine Erhöhung der Dosis bringt einerseits zwar bessere Behandlungserfolge, geht jedoch andererseits mit deutlich stärkeren Nebenwirkungen einher. Beim lokal fortgeschrittenen Prostatakrebs empfiehlt die Leitlinie eine Unterstützung der Bestrahlung durch eine Hormontherapie. Sie soll zwei bis drei Monate vor der perkutanen Strahlentherapie einsetzen und über mindestens zwei, besser noch drei Jahre fortgeführt werden. Brachytherapie
Alternativ zur externen Bestrahlung kann die Strahlenquelle alternativ auch direkt an den Tumor gebracht werden. Diese Kurzdistanzbestrahlung wird als Brachytherapie bezeichnet. Dabei werden zwei verschiedene Verfahren unterschieden: die Seed-Implantation (LDR-Brachytherapie) und das Afterloading (HDR-Brachytherapie). Bei der Seed-Implantation werden kleinste Strahlungsquellen mit kurzer Strahlung, die so genannten Seeds, in die Prostata eingesetzt. Die Platzierung der Seeds, erfolgt mit Hilfe von Punktionsnadeln: Unter Ultraschallkontrolle werden die Kurzstrahler an gezielt ausgewählten Stellen der Prostata abgelegt. Die radioaktive Strahlung, die von den Seeds ausgestrahlt wird, zerstört die Krebszellen direkt von innen. Die Platzierung der Seeds dauert etwa zwei Stunden und erfolgt unter einer leichten Vollnarkose oder einer Rückenmarksnarkose. Bei Prostatakrebs im Anfangsstadium ist die Brachytherapie ebenso gut wirksam wie die Bestrahlung von außen. Wichtig: Die Seed-Implantation wird von der neuen Leitlinie nicht bei einem lokal fortgeschrittenen oder metastasierten Prostatakarzinom empfohlen. Beim Afterloading wird eine radioaktive Strahlenquelle über eine Hohlnadel kurzfristig in die Prostata eingebracht und zerstört so die Tumorzellen. Diese Form der Behandlung wird mit einer externen Bestrahlung kombiniert. Bei einigen Patienten wird die Strahlentherapie auch als zusätzliche Maßnahme nach der Operation durchgeführt (adjuvante Strahlentherapie). Damit soll das Risiko einer Wiedererkrankung (Rezidiv) vermindert werden. Darüber hinaus wird die Bestrahlung häufig auch zur gezielten Bekämpfung von Metastasen eingesetzt. Ist eine Heilung der Tumorerkrankung nicht mehr möglich, kann durch die Strahlentherapie eine starke Linderung der Schmerzen erreicht werden. Welche Folgen hat die Strahlentherapie?
Obwohl dank moderner Bestrahlungstechniken die Nachbarorgane weitgehend geschont werden, sind vorübergehende Beschwerden in Folge der Strahlentherapie möglich, so etwa Entzündungen der Blase und des Darms. Diese Symptome sind medikamentös behandelbar und klingen schnell wieder ab. Selten (3–5 Prozent) entwickeln sich chronische Strahlenentzündungen an Darm und Blase. Eine weitere Nebenwirkung ist Impotenz. Sie tritt bei dreißig bis vierzig Prozent der Patienten im Laufe der ersten fünf Jahre nach der Strahlentherapie auf.
Hormonentzugstherapie
Im fortgeschrittenen Stadium, wenn sich der Tumor durch eine Operation oder Bestrahlung nicht mehr entfernen bzw. zerstören lässt oder sich bereits Fernmetastasen gebildet haben, ist eine Hormontherapie das Mittel der Wahl. Das Hauptziel der Hormonentzugstherapie besteht darin, die Bildung bzw. die Wirkung des männlichen Geschlechtshormons Testosteron zu hemmen, da dieses den Prostatatumor zum Wachstum anregt. In den meisten Fällen lässt sich durch die antihormonelle Behandlung das Tumorwachstum für einige Zeit – oft sogar für Jahre – zum Stillstand bringen. Grundsätzlich lassen sich zwei Formen der Hormonentzugstherapie unterscheiden:
Die Hormonentzugstherapie kann als Dauertherapie oder in Intervallen ( intermittierende Therapie) durchgeführt werden. Unterdrücken der Testosteronproduktion
Die Ausschaltung der Testosteronproduktion lässt sich auf zweierlei Weise erreichen: durch operative Entfernung des Hormon-produzierenden Gewebes, also der Hoden oder durch die Gabe von Medikamenten. Der Vorteil der Operation (Orchidektomie) liegt darin, dass es sich um eine einmalige Maßnahme handelt. Sie findet allerdings bei den Patienten wenig Akzeptanz, ist irreversibel (vgl. „intermittierende Therapie“) und wird deswegen heute eher selten durchgeführt. Bei der medikamentösen Unterdrückung der Testosteronbildung unterscheidet man zwei Wirkstoffgruppen: Wirkstoffe, die eine hormonähnliche Wirkung haben und darüber indirekt die Bildung von Testosteron unterdrücken (LHRH-Analoga oder auch GnRH-Agonisten) sowie Wirkstoffe, die eine antagonistische Wirkung haben und über diese direkt das Signal zur Testosteronbildung hemmen (GnRH-Antagonisten).
- Unterdrückung der Testosteronproduktion mit LHRH-Analoga:
Die LHRH-Analoga ähneln in ihrer Struktur dem Hormon LHRH (luteinhormone-releasing hormone). Das Hormon wird vom Hypothalamus (Teil des Gehirns) ausgeschüttet und spielt eine Rolle bei der Übermittlung des Signals zur Testosteronproduktion im Hoden. Die LHRH-Analoga lösen zunächst eine ähnliche Signalkaskade aus, führen aber durch eine „Dauerstimulation“ letzten Endes zu einer Blockade der Testosteronproduktion. Mögliche Nebenwirkungen sind Hitzewallungen und Schweißausbrüche – beides lässt sich jedoch mit Medikamenten in den Griff bekommen. Während der Behandlungszeit müssen die Patienten zudem mit einer Abnahme des sexuellen Antriebs und mit Impotenz rechnen. Darüber hinaus steigt das Risiko für die Entstehung eines Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) sowie für eine Reduktion der Knochendichte (Osteoporose).
- Unterdrückung der Testosteronproduktion mit GnRH-Antagonisten: GnRH steht für das Gonadotropin-Releasing-Hormon und ist gleichbedeutend mit LHRH. Im Unterschied zu den LHRH-Analoga unterbinden die GnRH-Antagonisten den Signalweg vom Hypothalamus zu den Keimdrüsen über die Blockade von Rezeptoren der Hirnanhangsdrüse. Dadurch kommt es zu einer sofortigen Unterdrückung der Testosteronproduktion. Die Nebenwirkungen der GnRH-Antagonisten entsprechen denen der GnRH-Agonisten.
Anti-Androgene
Anti-Androgene unterdrücken die Wirkung des Testosterons, indem sie den Testosteron Rezeptor in der Tumorzelle blockieren. Sie können unter bestimmten Umständen zusätzlich zu LHRH-Analoga eingesetzt werden („Maximale Androgenblockade“), um den Krebs vollständig vor wachstumsstimulierenden Hormonen abzuschirmen, die in geringen Mengen trotz der Therapie noch vorhanden sind. Teilweise werden Anti-Androgene auch von Beginn an allein, als Alternative zu LHRH-Analoga eingesetzt, da ihre Nebenwirkungen geringer sind. Je nach Substanz kann es durch die Einnahme von Anti-Androgenen zu Störungen im Magen-Darm-Trakt und der Leberfunktion kommen. Häufig ist auch ein schmerzhaftes Anschwellen der Brustdrüsen. Um dies zu verhindern, kann der Patient vor der Hormonbehandlung mit einer geringen Strahlendosis an der Brust bestrahlt werden. Intermittierende Therapie
Bei fortgeschrittenen Tumoren ist die Hormonbehandlung eine Dauertherapie, d. h. sie wird in der Regel so lange fortgeführt, wie sie eine Wirkung zeigt. Auch eine sogenannte Intermittierende Therapie kann versucht werden. Hierbei wechseln mehrmonatige Behandlungsphasen mit therapiefreien Intervallen. Einerseits soll auf diese Weise die Entstehung hormonunempfindlicher Krebszellen länger hinausgezögert werden. In den Phasen ohne Behandlung gehen zudem die Nebenwirkungen des Hormonentzugs teilweise zurück und der Körper kann sich erholen, was mit einer Rückkehr der Potenz und einer Verbesserung der Lebensqualität verbunden sein kann. Allerdings existieren noch keine zuverlässigen Langzeitdaten über die intermittierende Hormontherapie, so dass sie in den aktuellen Leitlinien zwar als Alternative zugelassen, aber nicht ausdrücklich empfohlen wird. Nach einiger Zeit der Hormonentzugstherapie entwickeln sich Tumorzellen, die hormonunabhängig wachsen können. Eine antihormonelle Behandlung ist nun nicht mehr ausreichend, um den Tumor zu kontrollieren, und der nächste Schritt im Behandlungsablauf kann erforderlich werden: eine Chemotherapie. Chemotherapie
Bei einer Chemotherapie werden Medikamente eingesetzt, so genannte Zytostatika, die das Wachstum von Krebszellen hemmen und die Krebszellen dadurch zerstören. Die Zytostatika werden in der Regel als Infusion verabreicht und verteilen sich im gesamten Körper und erreichen damit auch Tumorzellen, die sich bereits auf andere Körperregionen ausgebreitet haben. Die Behandlung bringt zwar keine Heilung, aber sie kann den Krankheitsverlauf erheblich verzögern. Welche Folgen hat die Chemotherapie?
Die Chemotherapie wirkt auf alle sich rasch teilenden Zeilen. Dazu gehören leider nicht nur die bösartigen Krebszellen, sondern auch gesunde Zellen wie die Schleimhautzellen des Verdauungstrakts und die Haarwurzelzellen. Zu den häufigsten Nebenwirkungen der Chemotherapie zählen daher Übelkeit und Erbrechen, Durchfall und Haarausfall, allergische Reaktionen und erhöhte Infektanfälligkeit. Diese unerwünschten Begleiterscheinungen lassen sich jedoch heute gut abschätzen und durch entsprechende Maßnahmen lindern. Sie klingen darüber hinaus in der Regel nach Beendigung der Chemotherapie wieder ab. Schmerzbehandlung
Im fortgeschrittenen Stadium einer Prostataerkrankung stehen für den Patienten häufig Schmerzen im Vordergrund. Sie beeinträchtigen seine Lebensqualität stärker als der Tumor selbst. Eine der wichtigsten Maßnahmen ist in diesem Falle die wirksame Schmerzbekämpfung. Mit den heute verfügbaren Medikamenten und Methoden lassen sich Tumorschmerzen in den meisten Fällen gut lindern. Der Fokus liegt dabei auf der Einnahme von Schmerztabletten, bei sehr starken Schmerzen auch Morphium. Die Schmerztherapie wird individuell auf die Schmerzsituation des Patienten abgestimmt. Bei schmerzhaften Knochenmetastasen bringt eine gezielte Bestrahlung Linderung. Schmerzen durch ausgedehnten Tumorbefall des Skeletts lassen sich auch durch Radionuklidbehandlung oder Medikamente, die den Knochenstoffwechsel beeinflussen, lindern.
Behandlung von Knochenmetastasen
Fortgeschrittene Prostatakarzinome bilden häufig Tochtergeschwulste (Metastasen) in den Knochen. Diese können starke Schmerzen verursachen. Außerdem schädigen sie den Knochen, so dass es leicht zu Knochenbrüchen kommt. Die Bruchgefahr lässt sich durch eine Bestrahlung der Metastasen in der Regel abwenden, der Knochen verfestigt sich wieder. Auch mit der Gabe von bestimmten radioaktiven Substanzen, die sich in erkranktem Knochen anreichern und ihn von innen bestrahlen, können Rückbildungen der Knochentumoren erreicht werden (Radionuklidtherapie). Beide Methoden sind auch wirksame Mittel zur Schmerzbekämpfung. Darüber hinaus kann die Gabe von Substanzen, die den Knochenabbau hemmen (Bisphosphonate, z. B. Zoledronsäure), das Risiko von Komplikationen durch Knochenmetastasen verringern und die Schmerzen lindern. Auch eine kombinierte Strahlen-/Bisphosphonattherapie kann Schmerzen infolge von Knochenmetastasen wirksam bessern.
Aktualisiert am: 25.10.11 - 10:24
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Hautkrebs – Krankheit mit vielen Facetten.
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